Cartographie des risques - Sécurisation de la transfusion dun produit sanguin labile : de la réception à son administration dans un service de soins

La transfusion est un acte qui nécessite la collaboration de nombreux intervenants. La transfusion mérite une sécurité optimale car sa réalisation est génératrice de dangers potentiels pour le patient. Toute anomalie est rapidement médiatisée et judiciarisée dans notre société. La traçabilité dans le domaine de la santé améliore la sécurisation des circuits. Elle permet de répondre aux plaintes des patients vis à vis des établissements de santé. En partenariat avec lhémovigilance et la direction des soins, la gestion des risques juge opportun dinitier une étude de risque à priori de ce processus. Le champ daction retenu pour cette étude est circonscrit de la réception du concentré de globules rouges (CGR) dans le service de soins jusquà la pose du produit et le réglage du débit dadministration du produit au malade. Lobjectif de notre étude dans un établissement de santé est donc danalyser et de cartographier les risques associés à lacte transfusionnel de la réception jusquà ladministration du produit. Un groupe de travail est constitué pour mener cette étude. Il est composé du gestionnaire de risques, du médecin hémovigilant de létablissement (anesthésiste), et du responsable du dépôt de Produits Sanguins Labiles (PSL). Ponctuellement le groupe sélargit à un cadre expert représentant de la direction des soins et à un représentant de la direction du système dinformation. Le groupe se réunit une à deux fois par mois de septembre 2009 à octobre 2011. Pour mener à bien ses réflexions, le groupe de travail sappuie sur plusieurs méthodes danalyse des risques couramment mises en oeuvre dans lindustrie, laéronautique ou lagroalimentaire depuis quelques années. La méthode par une analyse préliminaire des risques (APR) (Desroches, 2006) est retenue. LAPR est une méthode analytique, inductive et semi - quantitative. Cette méthode intervient en début de conception et sintéresse à des ensembles fonctionnels. Elle permet dabord didentifier les scénarios conduisant à un événement redouté, en présence de danger ou de situations dangereuses à partir de la description fonctionnelle du système. Enfin, elle permet de lister les actions de diminution de risques.

Au delà de la répression du banditisme, de telles évolutions mettent en cause l'imprévisibilité du "facteur humain" puisque de tels moyens peuvent indifféremment être mis au service d'une rebellion militaire, d'un réseau policier clandestin, d'un groupe terroriste aux attaches politiques incertaines et variables, voire d'un individu solitaire qui, tel Unabomber aux Etats-Unis, peut rapport d`activité 2011